スポンサーサイト


-- --, --

上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。


感染撲滅は外科医の悲願 JBJS (American). 2010;92:232-239.


01 17, 2010 | Tag,医学,感染,JBJS,手術,整形外科

手術に関連した感染をいかにして減らすか。

繰り返しになりますが、術後に感染することほど悲惨なことはありません。前回エントリ(消毒薬のパラダイムシフト - メタノート)と近い話題ですが、整形外科のメジャー医学誌JBJS(The Journal of Bone and Joint Surgery)にも似たような論文がありました。

整形外科分野で感染を減らすための最新の知見です。


論文の目次は以下の通り。

  • 術前の準備
  • 抗生物質
  • 手洗い
  • 手術直前に術野に行うこと
  • 手術室の環境
  • その他



術前の準備

  • 術前の入浴は感染予防に有用。
  • 消毒はクロルヘキシジングルコネートを使うこと。


例えば足の骨折だと、骨折直後に手術するわけではありません。待機的に手術を行う場合、お風呂に入れないため、足にアカがたまります。他の部位でも同じです。だから、術前に足をブラシでゴシゴシ洗うのです。しかし、この論文では手術前に入浴できている患者の場合、ブラッシングはいらないと言っています。

ブラッシングに使う液体は消毒薬入りのものを使いますが、これもイソジンではなく、クロルヘキシジンアルコールがいいと。クロルヘキシジンの有効性は前回エントリ(消毒薬のパラダイムシフト NEJM -- Volume 362:18-26 January 7, 2010 Number 1 - メタノート)の通りです。



抗生物質

  • 抗生剤の予防投与は基本セファゾリン1g~2g、もしくはセフロキシム1.5で。セフェム系にアレルギーがある場合はクリンダマイシン600mgかバンコマイシン1gで。
  • 執刀の1時間前には投与すること。特にバンコマイシンは血中濃度がピークになる時間が遅いので早めに投与しなくてはいけない。
  • 手術開始から4時間経過したとき、1500ml以上出血した場合は抗生剤を追加する。
  • 抗生剤投与は術後24時間までとする。それ以上投与するのは無駄に耐性菌を増やすだけ。


抗生剤は手術後に2日も3日も使われているケースを見かけますが、これはあまりよくないと。AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)のガイドラインでも術後24時間ですね。



手洗い

  • クロルヘキシジングルコネートを使って、初めに大きな汚れを手洗いで落とし、爪の中の汚れもクリーナーで落とす。あとはアルコールを手に擦り込んで除菌する。
  • ブラシでごしごしするのは皮膚に傷を作るだけなので感染予防に良くない。


大学病院で教わった方法はまず消毒液を手にとって素手でゴシゴシ洗い、次にブラシを手にとって、これに消毒液を浸してゴシゴシ。これをさらにもう一回。最後にアルコールを手に擦り込んで終わり、という方法でした。結構時間かかります。これまでずっとそれでやってきましたが、一日に何件も手術がある場合とか、ブラシでゴシゴシしすぎると、手が荒れます。手に細かい傷ができていても不思議ではありません。

爪の中はアルコールを擦り込んでも綺麗にならないので、ブラシでゴシゴシするしかないと思います。

慣れ親しんだ方法ではありましたが、これを機に手洗いの方法を変える必要があるなと思いました。



手術直前に術野に行うこと

  • ブラッシングの時と同じで、使う消毒薬はイソジンではなく、クロルヘキシジンです。


ブラッシングの時に使う消毒薬も、術野の消毒の時に使う消毒薬も、実際にはまだまだイソジンを使っている施設が多いと思います。茶色いあのイソジンじゃないと消毒薬が塗れているかどうか分かりにくいから、と主張する医師もいます。その主張はわかるのですが、こうしてきちんと論文に書かれている以上、クロルヘキシジンを積極的に使っていくべきです。ウチの病院はなかなか変化を受け入れにくい体質なので、変えていくのが大変そうですが。。



手術室の環境

  • オペ室の滅菌、ハイスピードはきちんと消毒できていない場合がある。
  • 道(空気の通り道)が2つ以上、たくさんあるとそれだけ感染率も高くなる。
  • 研修医が2人以上脊椎の手術に入っていると感染率が高くなる。


手術室の環境は病院を建て替えない限りどうしようもない。手術室の中にいる人が多いほど、感染するリスクが高くなるとは。大学病院なんて研修医はいるわ、学生もいるわで感染にはあまりよくないんじゃないかと。



その他

  • 術後のドレーンは出血量を増やすし、必ずしもドレーンを入れなかった場合と比較して感染を減らすわけではない。だからドレーンは入れなくていいと主張する人たちもいる。それに出血量が増えると輸血をしなければならなくなり、輸血は感染のリスクを増やすという悪循環。
  • CDC(Centers for Disease Control and Prevention)によれば、術後のドレッシングは24時間から48時間はそのままでいい。3日間あけないという人たちもいる。
  • 抗菌薬入りのドレッシング剤は有用かもしれない。


ドレーンというのは手術後に手術部位に入れておくチューブのこと。ドレーンは入れなかったら術後管理は楽になるだろうなと思います。脊椎の手術は入れておかないと麻痺を作ってしまいそうで怖いですが。

手術後の包交(包帯交換)、一般にイメージされてるところの消毒ですが、これは毎日する必要ないと。



今回の論文は今を振り返る上でいろいろと勉強になりました。まずは今いる病院から変えていきたいなと思います。


なかなか一般の人にわかってもらうのは難しいかもしれませんが、手術前後の感染予防ってこんな感じなのです。


 >>Perioperative Strategies for Decreasing Infection: A Comprehensive Evidence-Based Approach -- Bosco et al. 92 (1): 232 -- Journal of Bone and Joint Surgery


スポンサーサイト


【メモ】ターニケットの使用法について


12 08, 2009 | Tag,整形外科,医学,JBJS

The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2009;91:2958-2967.より


これは手厳しい。

11259-4126646afff0d463.png手や足など四肢の疾患で手術を行うときに、出血しすぎないように腕や足の根元に血圧計のようなものを巻く。ターニケットというのは手術中に使う血圧計みたいなものである。

もちろん、締め過ぎてもよくないし、緩すぎたら血は止まらない。

上肢なら収縮期血圧より50~75mmHg以上の駆血圧にして、下肢なら100~150mmHg以上の駆血圧にするというのが日本では一般的なんじゃないだろうか。

この論文では従来からの伝統的なこの方法よりもっといい方法を提示してくれている。

この論文で推奨されている安全な駆血圧というのは、患者ごとの駆血圧を計測して、その圧に安全域に相当する圧をたすものだ。駆血圧を簡単に計測できる器械があるらしい。駆血圧の決め方はこんな感じ。

  • 血が止まる圧が130mmHg以下だったら、その圧に40mmHgたしたものが安全域となる
  • 130mmHg~190mmHgの範囲で血が止まるようなら、その圧に60mmHgたしたものが安全域
  • 190mmHg以上で血が止まるなら、その圧に80mmHgたしたものが安全域

という具合。


この方法だと従来の方法に比べると、低い駆血圧で血が出ないようにできるみたい。低い圧で血が止まるならそれにこしたことはない。

駆血時間に関しては2時間以内がおすすめだと書かれていた。

あまり何も起きないことが多いんだけど、恐いのは代謝性アシドーシス、高カリウム血症、ミオグロビン血症、腎不全、そして肺塞栓症などの合併症。

こういうことを起こさないためにも、ターニケットの使用法には気をつけたいですね。



人工関節と感染 J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct;91(10):2480-90.


10 22, 2009 | Tag,整形外科,論文,JBJS,メモ

整形外科、というか全ての外科系の科では手術に伴う感染のことが気になると思います。

特に整形外科では、プレートやスクリュー、髄内釘などのインプラントを体内に入れて骨を固定します。

医学の進歩が著しいとはいえ、そういったインプラントそのものには免疫能がありません。なので、インプラントに細菌が感染すると、なかなか大変なことになります。

場合によってはせっかく入れたインプラントでも挿入に抜かざるをえない場合があります。これは最悪のシナリオですが。

抗生物質があるじゃないか、と抗生物質を手術前後に使っても、そのリスクはゼロにはなりません。


整形外科の手術の中でも特に人工関節における細菌感染はいまだ悩みの種です。

今回読んでみた論文はそんな人工関節の感染にまつわる話でした。メモ代わりにエントリーしておきます。



Current Infection Rates Associated with Elective Primary Total Hip and Knee Arthroplasty

 初回の人工股関節全置換術(THA)と人工膝関節全置換術(TKA)の感染率はTHAで0.25%~1.0%、TKAで0.4%~2%である。


Historical Perspective: Investigations of the Role of Prophylactic Antibiotics in General and Orthopaedic Surgery

 抗生剤の予防投与を行ったことで、感染率が8.7%から1.7%に下がった例がある。つまり、抗生剤の予防投与は有効である。

↑今やあたりまえ。


Other Measures to Reduce Infection Rates

 感染予防にクリーンルーム、清潔ガウン、二重手袋を使うのは有効である。

↑これも今やあたりまえ。


Common Causes of Surgical Site Infections in Hip and Knee Arthroplasty

  多いのは黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)や表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis)という菌種。


Prophylactic Antibiotics in Institutions with Low Bacterial Resistance

 よく使っているセファゾリンはグラム陽性球菌に有効なだけでなく、骨、滑膜、筋肉、血腫への組織移行性もよい。

 セファゾリンでアレルギーを起こす場合はクリンダマイシンがよくつかわれている。


Dosage of Parenteral Antibiotic Prophylaxis

 セファゾリンなら一回1g(体重80kg以下)、体重80kg以上なら一回2g。
 クリンダマイシンなら1回600~900mg。

 手術が長引くようならセファゾリンは2時間から5時間ごとに投与を繰り返すこと。

↑忘れがちなので覚えておきたいですね。


Duration of Parenteral Antibiotic Prophylaxis

 AAOSは種種の報告から術後24時間を超えて抗生剤投与を続けることを推奨しない。長く投与することの有効性が証明されていないということ。

↑この辺、年配の先生たちはいまだに受け入れられないみたいです。術後2,3日もしくは術後1週間という長い期間抗生剤を投与している先生もいます。


Changing Epidemiology of Staphylococcal Infections

 MRSAが増えていると。MRSAというのは抗生物質が効きづらくなった黄色ブドウ球菌の耐性菌です。

↑MRSAはやっかいです。薬がないわけではないのですが、治療に難渋することが多いと思います。


Prophylactic Antibiotics in Institutions with High Bacterial Resistance

 予防的にバンコマイシンを使うことに関しては議論の余地が残る。
 AAOSはβラクタムアレルギーの患者に限って使用するべきと推奨している。
 もしくはMRSAの感染率が高い施設。

↑バンコマイシンがMRSAの治療薬になります。


Role of Screening for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

 鼻腔のMRSAを除菌をしても術野の感染は減らない。

↑MRSAを保有していることと、手術部位がMRSAに感染するということは別問題のようです。


Local Antibiotic Prophylaxis

 抗生剤入りのセメントは感染予防によさそうです。

↑整形外科では手術中にセメントを使って固定したりします。


 >>Prophylactic antibiotics in hip and knee arthroplasty. Meehan J, Jamali AA, Nguyen H. J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct;91(10):2480-90.


抗生剤の予防投与は手術中の血中濃度を高く保つことが大切。そして、術後は24時間以内の血中濃度が保てれば、それ以降は抗生剤投与は不要ということです。

セファゾリンでアレルギーを起こすなら、クリンダマイシンを使います。MRSAの発症率が高い施設では躊躇くなくバンコマイシンを使うことが必要です。


このあたりのことは明日からの臨床で使えそうです。




最新記事
Amazon
リンク
Ads
月別アーカイブ
ライセンス
Creative Commons License
この作品は、クリエイティブ・コモンズ・ライセンスの下でライセンスされています。
Related Posts with Thumbnails
上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。