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「糖尿病ってこわい」が分かる画像


03 08, 2010 | Tag,医学,糖尿病

閲覧注意。ちょっと気持ち悪いかもです。

NEJM -- Neuropathic Ulceration

より。

12f1.gif

61歳の男性。15年の糖尿病歴があったそうです。

糖尿病はひどくなると、糖尿病性ニューロパチーと言って、神経が麻痺します。この患者さんもその状態だったようで、3ヶ月前から上の写真の部位に異常が出現していたのに、痛みを感じていませんでした。

普通だったら足の同じ部位に刺激が加わっていたら痛いので、それを避けるようにします。なので、ここまでなることはありません。ところが、この患者さんの場合は神経麻痺があったため、痛みを感じることができず、このような潰瘍を作ってしまいました。

幸いこの患者さんは治療の甲斐あって6週間でよくなったそうです。

それにしても糖尿病は恐ろしいですね。他にもたくさん合併症を起こします。生活習慣病の一つですが、あなどれません。
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感染撲滅は外科医の悲願 JBJS (American). 2010;92:232-239.


01 17, 2010 | Tag,医学,感染,JBJS,手術,整形外科

手術に関連した感染をいかにして減らすか。

繰り返しになりますが、術後に感染することほど悲惨なことはありません。前回エントリ(消毒薬のパラダイムシフト - メタノート)と近い話題ですが、整形外科のメジャー医学誌JBJS(The Journal of Bone and Joint Surgery)にも似たような論文がありました。

整形外科分野で感染を減らすための最新の知見です。


論文の目次は以下の通り。

  • 術前の準備
  • 抗生物質
  • 手洗い
  • 手術直前に術野に行うこと
  • 手術室の環境
  • その他



術前の準備

  • 術前の入浴は感染予防に有用。
  • 消毒はクロルヘキシジングルコネートを使うこと。


例えば足の骨折だと、骨折直後に手術するわけではありません。待機的に手術を行う場合、お風呂に入れないため、足にアカがたまります。他の部位でも同じです。だから、術前に足をブラシでゴシゴシ洗うのです。しかし、この論文では手術前に入浴できている患者の場合、ブラッシングはいらないと言っています。

ブラッシングに使う液体は消毒薬入りのものを使いますが、これもイソジンではなく、クロルヘキシジンアルコールがいいと。クロルヘキシジンの有効性は前回エントリ(消毒薬のパラダイムシフト NEJM -- Volume 362:18-26 January 7, 2010 Number 1 - メタノート)の通りです。



抗生物質

  • 抗生剤の予防投与は基本セファゾリン1g~2g、もしくはセフロキシム1.5で。セフェム系にアレルギーがある場合はクリンダマイシン600mgかバンコマイシン1gで。
  • 執刀の1時間前には投与すること。特にバンコマイシンは血中濃度がピークになる時間が遅いので早めに投与しなくてはいけない。
  • 手術開始から4時間経過したとき、1500ml以上出血した場合は抗生剤を追加する。
  • 抗生剤投与は術後24時間までとする。それ以上投与するのは無駄に耐性菌を増やすだけ。


抗生剤は手術後に2日も3日も使われているケースを見かけますが、これはあまりよくないと。AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)のガイドラインでも術後24時間ですね。



手洗い

  • クロルヘキシジングルコネートを使って、初めに大きな汚れを手洗いで落とし、爪の中の汚れもクリーナーで落とす。あとはアルコールを手に擦り込んで除菌する。
  • ブラシでごしごしするのは皮膚に傷を作るだけなので感染予防に良くない。


大学病院で教わった方法はまず消毒液を手にとって素手でゴシゴシ洗い、次にブラシを手にとって、これに消毒液を浸してゴシゴシ。これをさらにもう一回。最後にアルコールを手に擦り込んで終わり、という方法でした。結構時間かかります。これまでずっとそれでやってきましたが、一日に何件も手術がある場合とか、ブラシでゴシゴシしすぎると、手が荒れます。手に細かい傷ができていても不思議ではありません。

爪の中はアルコールを擦り込んでも綺麗にならないので、ブラシでゴシゴシするしかないと思います。

慣れ親しんだ方法ではありましたが、これを機に手洗いの方法を変える必要があるなと思いました。



手術直前に術野に行うこと

  • ブラッシングの時と同じで、使う消毒薬はイソジンではなく、クロルヘキシジンです。


ブラッシングの時に使う消毒薬も、術野の消毒の時に使う消毒薬も、実際にはまだまだイソジンを使っている施設が多いと思います。茶色いあのイソジンじゃないと消毒薬が塗れているかどうか分かりにくいから、と主張する医師もいます。その主張はわかるのですが、こうしてきちんと論文に書かれている以上、クロルヘキシジンを積極的に使っていくべきです。ウチの病院はなかなか変化を受け入れにくい体質なので、変えていくのが大変そうですが。。



手術室の環境

  • オペ室の滅菌、ハイスピードはきちんと消毒できていない場合がある。
  • 道(空気の通り道)が2つ以上、たくさんあるとそれだけ感染率も高くなる。
  • 研修医が2人以上脊椎の手術に入っていると感染率が高くなる。


手術室の環境は病院を建て替えない限りどうしようもない。手術室の中にいる人が多いほど、感染するリスクが高くなるとは。大学病院なんて研修医はいるわ、学生もいるわで感染にはあまりよくないんじゃないかと。



その他

  • 術後のドレーンは出血量を増やすし、必ずしもドレーンを入れなかった場合と比較して感染を減らすわけではない。だからドレーンは入れなくていいと主張する人たちもいる。それに出血量が増えると輸血をしなければならなくなり、輸血は感染のリスクを増やすという悪循環。
  • CDC(Centers for Disease Control and Prevention)によれば、術後のドレッシングは24時間から48時間はそのままでいい。3日間あけないという人たちもいる。
  • 抗菌薬入りのドレッシング剤は有用かもしれない。


ドレーンというのは手術後に手術部位に入れておくチューブのこと。ドレーンは入れなかったら術後管理は楽になるだろうなと思います。脊椎の手術は入れておかないと麻痺を作ってしまいそうで怖いですが。

手術後の包交(包帯交換)、一般にイメージされてるところの消毒ですが、これは毎日する必要ないと。



今回の論文は今を振り返る上でいろいろと勉強になりました。まずは今いる病院から変えていきたいなと思います。


なかなか一般の人にわかってもらうのは難しいかもしれませんが、手術前後の感染予防ってこんな感じなのです。


 >>Perioperative Strategies for Decreasing Infection: A Comprehensive Evidence-Based Approach -- Bosco et al. 92 (1): 232 -- Journal of Bone and Joint Surgery




消毒薬のパラダイムシフト NEJM -- Volume 362:18-26 January 7, 2010 Number 1


01 14, 2010 | Tag,医学,消毒,感染予防,整形外科,NEJM

2009年には傷を治すのに、消毒薬を使わないということが驚きを呼ぶとともに話題になっていました。


たしかにできた傷を治すのに、今や整形外科でも消毒薬は使っていません。使っているのは生理食塩水、いわゆる食塩水です。大学病院なんかではいまだに消毒薬が使われてるみたい。だけど、傷は消毒しないというのはかなり広まっている話だと思います。

私もだいたいの傷は消毒せずに湿潤環境を保ちながら治療しています。


手術を始める前には消毒して、感染の予防に努めます。傷を治す場合とは話は別になります。

外科系の医師にとって手術に関連した感染というのは何が何でも避けたい合併症の一つだと思います。感染してしまうと、患者も苦しめるし、自分だって苦しくなる。なんとかして感染をなくしたいと常に考えています。

そして、多くの施設がこれまで、というか今も、術野の消毒にイソジンを使っています。茶色い液体です。


ところが今回見かけた論文には画期的な記載がありました。

これからは術野の消毒にイソジンではなく、クロルヘキシジンアルコールを使うべき、というものです。

この論文はクロルヘキシジンアルコールがイソジンに比べて術野の消毒に効果が高い、ということを示しています。The New England Journal of Medicineという権威ある医学雑誌に発表されています。

この結論は画期的でした。


論文では849人を対象にして、術後30日までの感染率をクロルヘキシジンアルコールとイソジンで比較しています。

クロルヘキシジン vs. イソジンの感染率の比較は


全体では、9.5% vs. 16.1%
表層の傷の場合、4.2% vs. 8.6%
深層の傷の場合、1% vs. 3%
さらに深い臓器が存在する場所では、4.4% vs. 4.5%


つまり、クロルヘキシジンとイソジンでは、感染予防にはクロルヘキシジンを使った方がいい(深い臓器が存在する場所以外だったら)ということです。


こんな明快な数字で語られるとは驚きでした。明日からの臨床ですぐに使える事実だと思います。

今までイソジンでべたべたに消毒しないと、どうしても十分な感染予防をした気になりませんでした。今回の論文を読んだ後でもその感覚は完全には抜けきれないのですが。。

習慣から抜け出すのは難しいものですが、こういう新しい知識は日々の臨床に反映させていかなければいけませんね。



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来年もいいスタートをきるために。日頃のカゼ対策もお忘れなく。


12 31, 2009 | Tag,ヘルスケア,医学,健康,風邪

今年最後のエントリーとなります。
日頃当ブログに足を運んでくださるみなさん、今年一年ありがとうございました。
来年もよろしくお願いします。

さて、寒さもどんどん厳しくなってきています。
一昨日に引き続きヘルスケア関連の話題をお届けします。

みなさん、今年はカゼひきませんでしたか?
ひいていない人はラッキーですね。日頃の自己管理の賜物かもしれません。
ひいた人はつらかったですね。健康の大切さを身にしみて感じたはずです。

インフルエンザが流行してますが、ただのカゼにもまだまだ注意が必要です。
カゼをこじらせて肺炎になって入院?
若い人なら大丈夫でしょうが、高齢者や持病のある人は警戒が必要です。

カゼの原因で多いのはウイルス感染。
原因ウイルスとしては特に単純性ヘルペスウイルスってやつが多い。
インフルエンザじゃないんですね。

カゼ予防に手洗い、うがいはもはや当たり前の予防策ですね。
これをきちんとしてない人は今日から心がけましょう。


他にはビタミンやミネラルの摂取が有効なようです。

 >>My Health Today: Top Three Causes of Cold Sores

この記事の中には他にとっておいた方がいいビタミン、ミネラルが紹介されていました。

ビタミンCは有名です。
ビタミンC以外にもビタミンBもいいみたいですよ。
ともにストレスと戦うビタミンです。

個人的には上の記事の中でミネラルの話が新鮮でした。
亜鉛がいいみたいです。亜鉛はウイルスをやっつけてくれるそう。

そして、カルシウム。これも大切みたい。
カルシウムは骨を作っているだけじゃないんですね。
血液のpHをアルカリ性に傾けて、これがカゼ予防にいいのだそうです。

血液がアルカリ性気味の方が細胞は酸素を多く取り込むことができて、ウイルスと戦う力も強くなるのだそうです。
カルシウムの摂取量の目安は1000mgとなっています。


ビタミンB、C、亜鉛、カルシウム、このあたりはこの冬を乗り切るために普段から摂取しておいた方がよさそうです。
ものぐさな私は、オールインワンのミネラル入りマルチビタミンなんかを使っています。

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ニキビ痕をなおす8つの方法


12 25, 2009 | Tag,医学,ヘルスケア,ニキビ,皮膚

スキンケアの話題です。

私も昔はニキビができたりして悩んでたことがあります。

  1. Hydrate The Skin
  2. Vitamin E Intake
  3. Rosehip Seed Oil Benefits
  4. Healthy Diet
  5. Rosewater and Sandalwood Combination Paste
  6. Dermabrasion For Skin Layer Removal
  7. Laser Skin Resurfacing
  8. Chemical Skin Peels

Vitamin E の摂取と簡単にできていいんじゃないでしょうかね。Vitamin E はサプリの内服、オイルとして肌に塗る、どちらも有効なようです。細胞の代謝回転を早くしてくれるらしいですよ。

もちろんバランスのとれた食事なんかも気をつけるといいみたい。暴飲暴食した後は肌が荒れますよね。

ローズヒップの種からできたオイルやローズウォーター、サンダルウッド( 白檀(びゃくだん) )などの美容系商品は試してみてもいいのかなとか思いました。ローズヒップ系のものは比較的簡単に手に入りそうだし。

他の項目、6は表皮を剥離してもらう方法、7はレーザーを使ってきれいにしてもらう方法、8は薬品を使って肌を生まれ変わらせる方法です。病院に行ったり、通わないといけないから少し手間ですかね。

まずはVitamin E からでしょうか。参考までに。

>>8 Ways To Remove Or Improve The Look Of An Acne Scar | MyHealthToday.com


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ドライスキン対策で知っておきたい7ポイント


12 11, 2009 | Tag,ドライスキン,医学,スキンケア,ヘルスケア

だんだん寒さが厳しくなってくるとともに、お肌の乾燥が気になってくるようになってきました。

体の中には冬でも汗かくところは汗かくのに、乾燥してしまう部分もある。不思議なものです。

私は仕事柄よく手を洗うので、すでに手がカサカサ気味です。

ドライスキンについて書かれた海外の文章があったのでご紹介。

>>My Health TODAY: What Are the Top Causes of Dry Skin?
  1. Knowing your skin
  2. Moisturizer
  3. Dry Air
  4. The long hot showers you have
  5. The soaps you use
  6. The clothes you wear
  7. Pathological Conditions

肌の状態を知って、加湿器を適宜使い、乾燥した風を避ける。

このあたりはよく普及していることかと思います。


勉強になったのは以下の2点でした。

  • 長湯を避ける
シャワーにしてもやはり熱いお湯に長時間あたらない。熱いお湯は肌を乾燥から守っている皮脂を奪い去ってしまうんですね。


  • 石鹸に気をつける
石鹸やボディーソープで体をごしごし洗いすぎない。これも皮脂をすっかり落とし去ってしまいます。


2点ともに共通しているのは、皮脂を落としすぎないように、ということです。皮脂は体の汚れでもあるのですが、乾燥から守るバリアでもあるということです。


他、病気に関連して乾燥しやすくなる場合もあります。糖尿病、甲状腺機能低下症、乾癬、低栄養といった病気などです。


正しいスキンケアをして乾燥厳しい冬を乗り切りましょう。



【メモ】ターニケットの使用法について


12 08, 2009 | Tag,整形外科,医学,JBJS

The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2009;91:2958-2967.より


これは手厳しい。

11259-4126646afff0d463.png手や足など四肢の疾患で手術を行うときに、出血しすぎないように腕や足の根元に血圧計のようなものを巻く。ターニケットというのは手術中に使う血圧計みたいなものである。

もちろん、締め過ぎてもよくないし、緩すぎたら血は止まらない。

上肢なら収縮期血圧より50~75mmHg以上の駆血圧にして、下肢なら100~150mmHg以上の駆血圧にするというのが日本では一般的なんじゃないだろうか。

この論文では従来からの伝統的なこの方法よりもっといい方法を提示してくれている。

この論文で推奨されている安全な駆血圧というのは、患者ごとの駆血圧を計測して、その圧に安全域に相当する圧をたすものだ。駆血圧を簡単に計測できる器械があるらしい。駆血圧の決め方はこんな感じ。

  • 血が止まる圧が130mmHg以下だったら、その圧に40mmHgたしたものが安全域となる
  • 130mmHg~190mmHgの範囲で血が止まるようなら、その圧に60mmHgたしたものが安全域
  • 190mmHg以上で血が止まるなら、その圧に80mmHgたしたものが安全域

という具合。


この方法だと従来の方法に比べると、低い駆血圧で血が出ないようにできるみたい。低い圧で血が止まるならそれにこしたことはない。

駆血時間に関しては2時間以内がおすすめだと書かれていた。

あまり何も起きないことが多いんだけど、恐いのは代謝性アシドーシス、高カリウム血症、ミオグロビン血症、腎不全、そして肺塞栓症などの合併症。

こういうことを起こさないためにも、ターニケットの使用法には気をつけたいですね。



二分脊椎


06 20, 2008 | Tag,医学

二分脊椎症って何だ?

大まかな知識はWikipediaに掲載されています→二分脊椎症

開放性二分脊椎と閉鎖性二分脊椎とがあり、重症度の高いのは前者です。

水頭症、膀胱直腸障害(便意がわからない、尿意がわからない、など)が生死を分ける合併症として重要かもしれません。


以下はADLを重視する整形外科的な視点から。

歩行ができるかどうかは病変部位(高位)によります。
実用的な歩行ができるかどうかはL4以下がやられている時(大腿四頭筋を支配するL3領域が保たれている)で、この場合は装具などの補助具を用いて歩行が可能です。
足部の変形には手術という治療もあります。
ただ、行われている施設は少ないでしょう。

大学病院もしくは近くの整形外科で小児整形外科をやっている病院を紹介してもらうといいと思います。


リスクはどれも不確定ですが、葉酸欠乏、母体の糖尿病、
動物実験のレベルで放射線、高温、ホルモン、坑てんかん薬、解熱薬、環境化学物質、生物学的要因などらしいです。

参考にした本はこちら
整形外科クルズス整形外科クルズス
(2003/06)
中村 耕三

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